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Depressão resistente: o que é e quais são as opções de tratamento

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"Resistente" é palavra de etiqueta. Resistente à água, resistente a riscos, resistente a quedas. Na capinha do celular, é elogio. No prontuário, chega com cara de sentença e ainda deixa uma dúvida de gramática que ninguém se ofereceu para resolver: quem é que está resistindo aqui, a depressão ou você?

Nenhum dos dois, pelo menos não do jeito que a palavra insinua. Depressão resistente é o nome que se costuma dar quando a depressão não respondeu a pelo menos dois antidepressivos, cada um usado em dose e por tempo adequados. O termo conta o que aconteceu com algumas tentativas de tratamento. Sobre o seu caráter ele não tem nada a declarar, e sobre o seu futuro também não. Quer dizer que chegou a hora de rever o caminho com lupa, e que há outras possibilidades na mesa: trocar ou associar medicamentos, psicoterapia, eletroconvulsoterapia, estimulação magnética.

As opções vêm logo abaixo. Mas guarde fôlego para o final, onde a conversa muda de assunto sem mudar de tema: o que cada tentativa frustrada passa a dizer, na cabeça de quem tentou, sobre a própria pessoa.

Um rótulo que nem os especialistas assinam embaixo

A definição mais usada, segundo a diretriz canadense CANMAT para depressão em adultos, é a falta de resposta a pelo menos dois antidepressivos, em dose terapêutica e por tempo adequado. Parece régua de precisão. A mesma diretriz avisa que não há consenso universal. O que conta como "não responder"? Melhorar pela metade entra na conta? E quem melhorou bastante, mas ficou com sintomas que não vão embora? Cada critério responde de um jeito.

Isso muda o peso da palavra. Um rótulo cuja definição ainda está em discussão não tem cacife para decretar o destino de ninguém. O serviço dele é mais modesto e mais útil: avisar que o plano atual merece revisão. A diretriz britânica NICE diz com todas as letras que outras opções podem funcionar.

Repare também nas duas expressões que carregam a definição nas costas: dose adequada, tempo adequado. Um remédio largado nos primeiros dias por causa do enjoo não é uma tentativa que falhou. É uma tentativa que não chegou a acontecer, e a conta muda bastante conforme o jeito de contar.

Antes de trocar a resposta, conferir a pergunta

Por isso o primeiro movimento diante de uma depressão que não cede tem menos glamour do que um remédio novo: revisar. A CANMAT descreve uma avaliação que volta ao diagnóstico, confere se cada tentativa foi adequada e se o remédio foi de fato usado, pergunta como o corpo tolerou e procura condições que podem estar no mesmo quadro: bipolaridade, ansiedade, uso de substâncias, alterações da tireoide, anemia, apneia do sono. Um antidepressivo pode ser excelente e ainda assim não ter a menor obrigação de tratar anemia.

Há ainda uma confusão possível: efeitos adversos do remédio podem se parecer com sintomas da depressão. Saber de qual dos dois se trata muda o que se faz em seguida.

A NICE acrescenta outra frente: investigar as razões da resposta insuficiente. Entram aí dificuldades pessoais, sociais e do ambiente, a interrupção ou a redução do remédio por causa de efeitos adversos e os obstáculos para participar da psicoterapia.

Aqui mora uma diferença de tom que decide muita coisa. "Você tomou direitinho?" pode ser pergunta de fiscal ou pergunta de quem quer entender. Quem parou o comprimido porque passava as manhãs enjoado, ou faltou à terapia porque o horário batia com o do trabalho, não cometeu infração nenhuma. Entregou uma informação, e informação é exatamente o que essa revisão procura.

Não existe fila única

A fantasia mais popular sobre tratamento é a da escada: degrau um, degrau dois, degrau três, e lá em cima a cura esperando com um cafezinho. As diretrizes descrevem outra coisa, uma escolha compartilhada entre a pessoa e quem a trata, a partir do que já aconteceu. Entre as possibilidades listadas pela NICE estão mudar a psicoterapia, juntar psicoterapia e medicamento, ajustar ou trocar o antidepressivo e, em contexto especializado, potencializar o tratamento.

O que pesa na decisão é o que cada tentativa mostrou. Pela CANMAT, quando houve melhora parcial e o remédio foi bem tolerado, associar outro medicamento pode preservar o ganho já obtido; quando não houve benefício ou a tolerância foi ruim, a troca pode fazer mais sentido. Nos dois casos o verbo é "pode": depende da situação clínica, e também do contexto e das preferências de quem vai tomar o remédio.

Dois mitos caem pelo caminho. O primeiro é o do "mais é mais": segundo a NICE, dose maior nem sempre traz mais eficácia, e combinações podem aumentar os efeitos adversos. O segundo é o da psicoterapia sentada no banco de reservas, esperando os remédios se esgotarem para entrar. Ela não precisa esperar.

Há também a cetamina intravenosa e a escetamina intranasal. A CANMAT registra evidência de ação antidepressiva rápida, com condições: uso sob supervisão, monitoramento da pressão arterial e possibilidade de efeitos dissociativos. A melhora inicial não garante benefício duradouro. A diretriz é canadense e não informa o que está aprovado ou disponível no Brasil.

E o primo que jura ter resolvido tudo com um suplemento? Que fique com o suplemento e com a certeza. Solução universal para depressão resistente funciona como horóscopo: serve para todo mundo porque não foi escrita para ninguém.

ECT e EMTr: duas siglas, dois procedimentos

A eletroconvulsoterapia, a ECT, costuma chegar à conversa precedida pela fama. Vale trocar a fama pela descrição. O NIMH, o instituto nacional de saúde mental dos Estados Unidos, a apresenta como um tratamento que provoca uma crise convulsiva controlada, com a pessoa sob anestesia geral e relaxamento muscular. É usada em quadros graves ou quando outros tratamentos não foram suficientes. A NICE a situa na depressão grave, quando outros tratamentos falharam ou quando é necessária uma resposta rápida.

Os efeitos que precisam entrar na conversa são confusão e dificuldades de memória. Eles variam de pessoa para pessoa e, segundo o NIMH, os problemas de memória costumam melhorar depois do curso de tratamento. A CANMAT registra o outro lado: algumas pessoas relatam lacunas persistentes na memória autobiográfica. Por isso a decisão passa pelo consentimento e por uma avaliação individual de benefícios e riscos, incluídos os da anestesia.

A estimulação magnética transcraniana repetitiva, a EMTr, é outro procedimento. Uma bobina posicionada sobre a cabeça produz pulsos magnéticos. Não há anestesia, e o tratamento costuma envolver sessões repetidas. Há evidência de redução dos sintomas depressivos em pessoas que não responderam o suficiente a medicamentos. Os efeitos possíveis incluem dor de cabeça, desconforto no local e tontura; convulsões podem ocorrer, embora sejam raras.

As duas diferem no procedimento, na indicação e nos efeitos. A EMTr não é uma ECT em versão leve, e uma não substitui a outra em qualquer situação. Nenhuma vem com garantia de resposta. E quando funcionam, o plano não termina ali: depois da melhora, o cuidado inclui prevenir recaídas.

O que não entra no prontuário

Até aqui falamos do que cada tentativa mostrou. Falta o que cada tentativa custou.

Uma revisão de 2024, de Cernat e colegas, reuniu 16 estudos qualitativos com adultos que vivem com depressão resistente. Pesquisa qualitativa é a que pergunta em vez de medir. Alguns participantes esperavam a volta da depressão mesmo depois de melhorar e, diante de uma nova tentativa, seguravam a esperança de propósito, para a decepção seguinte doer menos. Tratamentos sem resultado vinham acompanhados de frustração, sensação de derrota e culpa voltada contra si. A vontade de melhorar continuava lá, às vezes de braço dado com o receio de tentar de novo.

Dois achados merecem sair do rodapé. Em alguns relatos, o desespero aumentava a disposição para aceitar riscos, mais um motivo para que a escolha seja conversada, e não arrancada pela pressa. E quando a melhora vinha, as pessoas não falavam só em sintomas a menos: valorizavam a volta das atividades do dia a dia e das relações. A CANMAT olha na mesma direção quando inclui funcionamento e qualidade de vida no acompanhamento, ao lado dos sintomas e dos efeitos do remédio.

Os limites da revisão: só dois dos 16 estudos tratavam da experiência geral, e predominavam países de renda alta e participantes brancos. Ela não diz com que frequência isso acontece no Brasil, e relato nenhum explica por que um remédio não funcionou. O que ela oferece é outra coisa: o registro de que essa mistura de sentimentos tem mais gente dentro.

Imagine, só como hipótese, alguém saindo da consulta com a quarta receita na mão. Quer que funcione. Está irritado por ter de querer de novo. E já ensaia, no elevador, a cara que vai fazer se não funcionar. Qual dos três é o sentimento verdadeiro? Os três.

Uma orientação em linguagem literal

Antes de seguir, um trecho sem figura de linguagem, porque o assunto não admite.

Se você acha que uma pessoa está em perigo imediato de suicídio, não a deixe sozinha. Procure ajuda de um serviço de emergência e entre em contato com alguém de confiança indicado pela própria pessoa.

A orientação é do Ministério da Saúde, na página sobre prevenção do suicídio, que lista pronto-socorro, UPA e hospitais entre os serviços de ajuda. Diante de uma pessoa sob risco de suicídio, o Ministério orienta também oferecer escuta e apoio e incentivar o atendimento.

A frase que troca de sujeito

Agora leia três frases em sequência.

"O remédio não funcionou."

"O tratamento não deu certo."

"Eu não dou certo."

Entre a segunda e a terceira não houve exame, consulta nem dado novo. Só mudou o sujeito. A frase começou falando de um comprimido e terminou falando de uma pessoa inteira, e a troca é tão rápida que passa por dedução.

Freud descreveu um movimento vizinho em 1917, no ensaio Luto e melancolia. Ele não falava de antidepressivo, e a melancolia de que tratava não é sinônimo dos diagnósticos de hoje. A distinção, porém, serve de lanterna. No luto, é o mundo que fica pobre depois da perda. Na melancolia, quem fica pobre é o próprio eu. A pessoa se acusa, se declara sem valor e estende a condenação à história inteira: nunca prestou, sempre foi assim.

Freud faz então uma observação de bom detetive: a intensidade dessa autodepreciação não corresponde necessariamente à sua justificativa. O volume da acusação não prova nada. Promotor que grita não ganha razão por gritar.

— Mas e se no meu caso for verdade?

É a objeção que a própria acusação sopra, e merece resposta. Olhe o tamanho do veredito. Um antidepressivo que não trouxe melhora é um fato sobre aquele antidepressivo, naquela dose, naquele período. Para chegar daí a "eu não dou certo", um comprimido precisaria ter competência para auditar uma biografia. Não tem. Quando a conclusão fica tão maior que a evidência, é sinal de que ali não houve avaliação. Houve condenação.

A pergunta que intrigava Freud era como uma perda ligada a alguém amado vira uma perda dentro do próprio eu. A hipótese dele: a pessoa se identifica com o que perdeu, e as críticas que tinham outro destinatário passam a cair sobre ela mesma. Daqui em diante a leitura é nossa, não dele. Num tratamento que não funcionou também se perde alguma coisa: uma esperança, o plano de estar bem até o fim do ano, a versão de si que voltaria a achar graça nas coisas. E a queixa, que tinha destinatário (o remédio, a doença, a sorte, quem prometeu demais), acaba devolvida ao remetente. Essa leitura não explica por que o remédio falhou. Ajuda a ver o ponto em que uma avaliação clínica virou julgamento moral.

Freud, aliás, abre o ensaio restringindo o alcance das próprias conclusões e reconhecendo os limites do material que observou. Em 1917 já mostrava mais cautela do que muito especialista de rede social.

Raiva, culpa e a pressa do veredito

Se a queixa volta para o remetente, o que acontece com a raiva? Melanie Klein ajuda aqui. Em Sobre a teoria da ansiedade e da culpa, de 1948, ela situa a culpa no ponto em que amor e impulsos destrutivos se dirigem à mesma pessoa: sofre-se pelo dano que se sente ter causado, e junto vem o desejo de reparar. Sentir que causou dano, nesse modelo, não comprova dano algum. E na situação de análise que Klein descreve, culpa e desespero podem se alternar com acusações ao analista.

Traduzindo para a nossa pauta, por nossa conta: terça, raiva do médico que errou de novo. Quinta, culpa por ter sentido raiva de quem estava tentando ajudar, e por "dar trabalho" em casa. Sábado, raiva outra vez. Isso não é incoerência nem ingratidão: raiva e culpa podem se revezar sem que uma desminta a outra. Klein não apresenta essa sequência como regra, e a "ansiedade depressiva" de que ela fala não é sinônimo do diagnóstico de depressão. O que ela oferece é um jeito de entender por que as duas andam juntas.

Wilfred Bion acrescenta uma distinção que parece sutil e não é. Em Aprender da experiência, ele separa estar ciente de uma emoção de conseguir transformá-la em material que o pensamento possa usar. Saber que se sofre não é o mesmo que conseguir pensar o que se está vivendo. E, ao falar de frustração, Bion distingue as manobras que servem para fugir dela das que servem para modificá-la, situando o pensamento no intervalo entre a necessidade e a satisfação.

Quem está na quarta tentativa mora nesse intervalo. A leitura, outra vez, é nossa: "eu não dou certo" tem um atrativo traiçoeiro, que é acabar com o intervalo. É uma resposta péssima, mas é uma resposta, e dói de um jeito mais arrumado do que "ainda não sabemos". Nada disso significa que alguém adoece por não elaborar, nem que deva aguentar mais sofrimento em nome do pensamento. Significa que o veredito chega cedo demais para merecer confiança.

Por fim, Thomas Ogden. Em Esta arte da psicanálise, ele lembra que dar um nome genérico a um sentimento não esgota o que ele significa para aquela pessoa, e que receber uma explicação não é a mesma experiência que se sentir conhecido na própria singularidade. Relata também uma análise que tinha ganhado jeito de tarefa a cumprir, com o desapontamento rondando o que o paciente trazia. Tratamento também pode ser vivido assim, como desempenho: cada retorno vira entrega de boletim, e "sem melhora" soa como nota vermelha.

"Frustração", a palavra que usamos alguns parágrafos acima, é exatamente o tipo de nome genérico que, segundo Ogden, não esgota nada. A sua tem data, tem nome de remédio, tem a cara de quem perguntou "e aí, melhorou?". Um texto como este entrega explicação. A outra parte, a de ser conhecido, pede alguém do outro lado.

Daí uma ideia para levar à próxima consulta ou sessão: além de "o remédio não funcionou", cabe dizer a outra frase, a que trocou de sujeito. Dizer não garante nada, e remédio nenhum depende disso para funcionar. Mas separa duas conversas que andavam grudadas, a que avalia um tratamento e a que julga uma pessoa.

O que o rótulo sabe

Antonino Ferro, comparando análise e literatura num ensaio sobre psicanálise e narratologia, observa que a narrativa analítica não tem final feliz obrigatório. Este texto também não. Ninguém pode prometer que a próxima tentativa vai funcionar, e quem promete costuma estar vendendo alguma coisa. Ferro diz algo mais discreto e mais interessante: o sentido de uma experiência não fica pronto em algum lugar, esperando ser lido. O encontro pode participar da construção dele, numa narrativa feita a dois. O que essas tentativas significam ainda não está escrito, e com certeza não foi escrito por um comprimido.

Quanto à dúvida de gramática do começo, ela tem resposta. Na expressão "depressão resistente", quem resiste é a depressão, e aquilo a que ela resistiu foram remédios, pelo menos dois. É tudo o que o rótulo sabe. Você não está na frase.

Já a outra, a que você anda repetindo em silêncio: de quem ela fala mesmo?

Referências